Přepis přednášky Tatyany Ivanovny Grushiny - doktorky lékařských věd, onkologa, fyzioterapeuta nejvyšší kategorie, autora vědeckých prací, pokynů a knih o rehabilitaci onkologických pacientů.
Co je lymforea?
Lymphorea - volný tok lymfy z lymfatických cév, který je způsoben jejich poškozením například během operace. Lymfa začíná vytékat z otevřené rány poškozené oblasti a může proniknout do dutiny nejbližších orgánů.
Podle statistik k tomu dochází téměř ve 100% případů, protože během operace není možné ligovat lymfatické cévy. Jsou velmi malé a kapalina z nich vždy vytéká. Další komplikace jsou ovlivněny prodlouženou a hojnou lymforea..
Proč je důležité léčit takové časné pooperační komplikace? Odčerpávají obranyschopnost těla. Ale co je nejdůležitější (v onkologii), odkládají zahájení další léčby: chemoterapie a radiační terapie. Pokud po operaci dojde k prodloužené a hojné lymforea, divergenci švů nebo hnisání švů, je předepsána další léčba později.
Samostatně je třeba říci o pozdní pooperační komplikaci - lymfokéle. Jedná se o akumulaci zbytkové lymfatické tekutiny ve formě mas, tobolek. Na tom není nic špatného, ale když je lymfokéla v axilární oblasti, může tlačit na neurovaskulární svazek. Lymfokéla zůstává celoživotní a je pozorována. Pokud ultrazvuk ukáže přítomnost lymfokély, nemusíte se bát, nejedná se o nádor, ale pouze o kapalinu v kapsli.
Komplikace po ovariektomii a mastektomii
Komplikace po těchto operacích jsou rozděleny do tří skupin.
Neuropsychiatrické poruchy (podrážděnost, slzavost, únava).
Metabolické poruchy (osteoporóza, ztenčení sliznice atd.).
Ovariektomie je operace k odstranění vaječníků. Alternativa k lékovému potlačení funkce vaječníků.
Mastektomie - chirurgický zákrok k odstranění prsu.
Komplikace po radiační terapii
Kromě maligních buněk má radiační terapie vliv také na rychle rostoucí (proliferující) zdravé tkáně: gastrointestinální sliznice, kůže, kostní dřeň. Při vysokém záření může dojít k poškození zdravé tkáně (nekróza). Z tohoto důvodu je účinek radiační terapie omezený - jeho dávka. Pokračují výzkumy, jak zvýšit účinek radiační terapie na nádory bez poškození zdravé tkáně. Proto se nyní v léčbě rakoviny prsu začala s dobrými výsledky šířit takzvaná 3D konformní radiační terapie. Je založen na stanovení trojrozměrného objemu nádoru a anatomie kritických orgánů. V tomto případě je mléčná žláza ozářena ne v rovině. Existují i další režimy, například velká frakcionace (zvětšení frakcí se snížením jejich počtu, když se dávka zvýší, ale samotný průběh se sníží).
Komplikace po chemoterapii
Jsou místní a systémové. Místní - v místě injekce chemoterapeutického léku, to znamená, že se jedná o komplikace žil. Systémové - ve všech orgánech, ale většinou se jedná o rychle rostoucí buňky (sliznice trávicího traktu, kůže, kostní dřeň).
Komplikace hormonální terapie
Nyní existuje mnoho léků na hormonální terapii a samozřejmě všechny způsobují některé jejich vedlejší účinky a komplikace. Obecné, systémové - jsou stejné pro všechny, jiné jsou charakteristické pro konkrétní skupinu drog. Například tamoxifen může způsobit zvětšení děložní sliznice a tromboflebitidu. Jiné léky mohou působit na muskuloskeletální systém. Různé léky na hormonální terapii mají své vlastní výhody. Léčba nejčastěji začíná tamoxifenem a zitazoniem, a pokud začnou komplikace, můžete vždy přejít na jinou skupinu léků.
Důležité. Ze strachu z komplikací nemůžete odmítnout hormonální terapii. Za prvé, existují komplikace téměř u jakékoli léčby. Za druhé, hormonální terapie je předepisována pouze pacientům s nádory pozitivními na receptory, čímž se přeruší řetězec interakce mezi nádorovými buňkami a ženskými pohlavními hormony. Radikální léčba (hlavní koncept v onkologii) rakoviny tedy pokračuje.
Velké komplikace
1. Otok ruky na straně operace.
Důležité. Koncept nebo diagnóza „lymfostázy“ neexistuje. Buď řekneme edém, nebo lymfedém (lymfedém), nebo lymfovenózní edém (flebolymfedém).
2. Omezení pohyblivosti v ramenním kloubu, radiační poškození nervových zakončení a plic, post-kastrační syndrom (s hormonální terapií).
Samostatnou příčinou ztráty ruky může být metastatické poškození lymfatických uzlin. Proto je nutné léčit otoky rukou, zjistit příčinu této komplikace pouze ve státních specializovaných lékařských zařízeních. Protože příčina musí být vyloučena - onkologie. Soukromé kliniky ne vždy věnují pozornost tomuto důležitému bodu..
Pokud je diagnostikována a operována rakovina prsu, může dojít k otokům rukou v důsledku zhoršené lymfodrenáže se zvýšeným krevním tlakem (cvičení, stres, pobyt v ucpané místnosti, dlouhodobý pobyt v nepohodlné poloze) nebo zhoršený žilní odtok (zjizvení nebo fibróza po radiační terapii).
Neexistuje žádná prevence lymfedému
Obecně nemůžeme mluvit o žádné prevenci lymfedému, ve skutečnosti neexistuje. Je třeba dodržovat několik pravidel. Nemůžeš zůstat příliš dlouho. V případě vynucené statické polohy těla (v práci, u počítače) je nutné pravidelně (nejlépe každých 20 minut) vstávat, dělat plavecké pohyby rukama a zatěžovat zádové svaly po dobu nejméně 5 minut. Je také nutné sledovat ukazatele krevního tlaku. Pokud máte sklon k hypertenzi, nemusíte se sami léčit a snižovat ji sami. Během 2-3 týdnů musíte měřit tlak ráno a večer, zaznamenat ukazatele. S těmito informacemi musíte jít k terapeutovi a vypracovat s ním plán léčby, neustálý příjem účinných léků.
Důležité.
* Na edematózní paži nemůžete měřit tlak, odebírat z něj krev.
* S tendencí k hypertenzi musíte sledovat množství spotřebované vody. Předpokládá se, že člověk musí vypít 1,5-2 litry vody denně. U pacientů s rakovinou prsu se sklonem k hypertenzi je to příliš mnoho.
* Letecká doprava. Můžete létat, pokud pacient netrpí hypertenzí a nedochází k otokům ruky. Během letu trvajícího 3-4 hodiny se nic špatného nestane. Pokud máte hypertenzi a silné otoky, je lepší navštívit lékaře před letem. Může doporučit aspirin, kompresní návlek a další předpisy. Ale je to všechno velmi individuální.
Erysipelas
Akutní infekční onemocnění způsobené streptokokem, charakterizované lokálním zánětlivým procesem kůže a sliznic, zvýšení teploty. Může se objevit pouze na edematózní paži. U pacientek s rakovinou prsu je to volitelná komplikace.
Pokud lymfodrenáž funguje správně, nedochází k otokům ruky, nemusíte se bát. Lymfa je jediná tekutina v těle, která „sbírá“ mrtvé buňky a bakterie. Pokud se objeví otok, je narušena aktivita lymfy, existuje riziko erysipel.
Erysipelas se nevyskytuje kvůli skutečnosti, že v lymfě je příliš mnoho bílkovin. To je mylná představa řady lékařů.Hlavním důvodem pro vývoj erysipel je poškození kůže edematózní ruky. Pokud byla ruka zraněna (řez, popálení, neúspěšná manikúra), musíte okamžitě ošetřit ránu přípravky obsahujícími alkohol (ne peroxid, ale vodka, alkohol, jód), alespoň po dobu jedné hodiny. Alkoholické ubrousky si můžete zakoupit a uschovat předem. Je vhodné je nosit s sebou, dát je do tašky, bundy atd..
Prevence erysipel - pokud je to možné, vyvarujte se poranění ruky otokem.
V případě akutního infekčního onemocnění způsobeného streptokokem je nutné dodržovat hygienický a epidemiologický režim doma. Vezměte si nemocenskou dovolenou, používejte pouze „vaše“ nádobí. Pokud je v rodině malé dítě a trpí bolestmi v krku, je také třeba dbát opatrnosti, protože patogen je stejný. Je třeba zahájit okamžitou léčbu antibiotiky. Mělo by to být dvoustupňové. Užívání penicilinových léků po dobu 14 dnů. Pokud jste alergičtí na penicilin, je to horší. Budeme muset použít vysoké dávky a erythromycin. Dva týdny po ukončení kurzu je nutné zahájit profylaxi biciliny (bicilin-5, injekce jednou za 21 dní po dobu nejméně jednoho roku a až tří let). Pokud tyto podmínky nejsou splněny, je možné časté opakování erysipel. Antibiotika by měla být opilá v plném rozsahu a profylaxe biciliny by neměla být opuštěna. I když existují kožní projevy.
Bolestivý syndrom a omezení pohyblivosti paže na straně operace
Omezení pohyblivosti ruky často nastává v důsledku odmítnutí pacienta z doporučení lékaře - zapojit se do fyzioterapeutických cvičení hned první den po operaci. Problém může být také v tom, že během operace došlo k nějakému poranění, poškození nervových zakončení. Kůže a nervy jsou vždy poškozeny, ale takové poškození nemá vliv na funkčnost, následný výsledek. Jedinou věcí, kterou může pacient pociťovat 2 roky po operaci, je necitlivost v oblasti intervence (podpaží, paže). Tento stav je reverzibilní. Vážnější situace, kdy je poškozený brachiální plexus (plexitida nebo plexopatie).
Léčí se podle indikací. Chirurgický zákrok - jizvy jsou vyříznuty, brachiální plexus zapečetěný do jizev je uvolněn. Operace je docela komplikovaná. Lékařskou metodou je blokáda. Fyzioterapie.
Radiační poškození plic
Během ozařování určité procento dávky záření dopadá na přední části plic. Klinické projevy - suchý kašel, dušnost, velmi zřídka - horečka, hemoptýza. I když lékař na rentgenovém snímku vidí poškození plic, pacient nemusí vykazovat žádný z výše uvedených příznaků. Pacientům s diagnostikovaným karcinomem prsu (protože dávky radiační terapie jsou malé) je podáván maximální stupeň I-II poškození plic.
Léčí se aerosolovou terapií, magnetoterapií, farmakoterapií (léky). Za zámoří se považují účinné léky na ředění krve, antibiotika a hormony. Bylo prokázáno, že tyto metody nefungují v případě radiační pulmonitidy..
Místní dráždivý účinek chemoterapie
Flebitida, tromboflebitida, fleboskleróza, flebotrombóza - poškození žilního obalu. Toto je normální reakce na terapii a je léčitelná. Existuje však také technická chyba - extravazace nebo propíchnutí žíly. V tomto případě chemoterapeutický lék, i když ve velmi malé dávce, nevstupuje do žíly, ale do podkožní tkáně. Pacient to cítí okamžitě (brnění, pálení). V takové situaci byste měli okamžitě zavolat zdravotnický personál. Extravazace je léčena, typ léku závisí na typu chemoterapie, která byla pacientovi předepsána.
Aby se zabránilo progresi rakoviny prsu, je důležité:
radikalita protinádorové léčby;
pravidelné vyšetření a dohled onkologa;
psychologické dispozice pro úplné uzdravení;
pokračování práce v doporučeném objemu;
koníčky, koníčky, cestování, kreativita;
správný režim nočního odpočinku (spánek nejméně 8 hodin).
Výživa
Hlavní věc je, že jídlo by mělo být příjemné a rozmanité. Potřebujete všechno, ale v rozumných mezích. Žádné zkreslení. „Rak miluje cukr“ je klam! „Hlad pomůže bojovat proti rakovině“ je klam!
Abyste zabránili progresi onemocnění, potřebujete:
- mírná fyzická aktivita denně (například 30minutová procházka střední intenzity). Velká fyzická námaha - psychický i fyziologický stres pro tělo;
- denní příjem 5-7 malých porcí sezónní zeleniny a ovoce;
- zahrnutí do stravy křižníků, citrusových plodů, lesních plodů, zeleného čaje, kávy, čokolády, potravin s tmavými pigmenty obsahujícími fytoestrogeny, stejně jako ořechy a semena.
* Fytoestrogeny obsažené v kosmetických přípravcích nejsou pro ty, kteří přežili rakovinu prsu, nebezpečné.
Rehabilitační směry: operativní a konzervativní
Existuje několik typů operací pro ruční edém..
Redukce - velmi obtížné operace - s velkými komplikacemi. V tomto případě je přebytečná tkáň vyříznuta. Komplikace - erysipel, píštěle atd..
Lymfovenózní anastomóza - provedení anastomózy, spojení mezi zvětšenou lymfatickou cévou a žílou tak, aby lymfa protékala žílou Komplikace - anastomózy se často uzavírají.
Liposukce - odsávání tuku z oteklé paže. Při dlouhodobém otoku začne lymfatická tekutina částečně degenerovat do tuku. Proto, pokud je tato mastná tekutina odstraněna, může se projev edému snížit. Operace je méně traumatizující, ale výsledek není vždy očekáván. Úspěšné asi v 30-40% případů.
Transplantace lymfatických uzlin. Přístup s nízkým výkonem.
Konzervativní léčba
Je lepší začít s tím. Pokud účinek přetrvává, není nutná chirurgická léčba. Ačkoli někteří lékaři uplatňují multidisciplinární přístup - chirurgickou i konzervativní léčbu.
Typy konzervativní léčby. Pneumatická komprese, lymfodrenáž, manuální lymfodrenáž, farmakoterapie, kompresní návleky, fyzioterapeutická cvičení. Účinnost při použití každé metody samostatně není vyšší než 30%, pokud je kombinace (v závislosti na indikacích, výsledcích zkoušky) - od 75%.
Důležité. Na základě nařízení Ministerstva zdravotnictví pro onkologické pacienty - celoživotní sledování onkologem. Když lékař řekne, že takového pacienta vyřazuje z registru, jedná se o porušení.
Důležité. Fyzioterapie a lázeňská léčba se provádí pouze u onkologických pacientů patřících do III. Klinické skupiny: byli diagnostikováni, předepsána radikální léčba, tato léčba byla úspěšně dokončena.
Mylné představy a mýty
1. Fyzioterapie je kontraindikována u pacientek s rakovinou prsu.
Existuje mnoho fyzioterapeutických metod. Rakovinová bezpečnost některých z nich byla prokázána. Proto nelze říci, že fyzioterapie je u pacientů s rakovinou prsu zcela kontraindikována..
2. Fyzioterapii u pacientů s rakovinou prsu lze předepsat nejdříve 5 let po ukončení léčby.
Špatně. Existuje pouze jeden princip - III. Klinická skupina. Pokud je měsíc nebo dva po operaci potřeba fyzikální terapie nebo rehabilitace, bude předepsána. Pokud taková potřeba vyvstala po podmíněných 15 letech, bude fyzioterapie provedena za 15 let.
3. Po operaci provedené dobrým chirurgem nedochází k otoku ruky.
4. Rekonstrukce prsu snižuje otoky rukou.
Tato operace nemá nic společného s lymfatickými cévami..
5. Pokud je rozdíl v průměru ruky 2 cm, rehabilitace není nutná.
Na světě existuje mnoho klasifikací lymfatického edému. V Rusku - devět. Objem paže se určuje různými způsoby, například měřením v centimetrech. To je špatný přístup. Pokud se objeví otok, musíte se poradit s lékařem. V závislosti na prováděné léčbě a souběžných onemocněních bude určeno, jaká opatření by měla být přijata a zda by měla být přijata.
6. Rukou na straně operace nemůžete nic dělat.
Můžete dělat všechno, nezapomeňte, že nemusíte příliš zatěžovat ruku. Chcete například hrát tenis? Hrajte pouze s raketou v druhé ruce. Jet lyžovat. Pouze bez holí. Populární skandinávská chůze je ve srovnání s běžnou procházkou málo - z lékařského hlediska. To bylo prokázáno. Chcete pracovat na zeleninové zahradě? Cvičte, používejte pouze těžké rukavice, chrániče kolen nebo malou lavici.
7. Otok ruky je nevyléčitelný.
Pojďme se vyléčit. Čím dříve, tím lépe.
8. Ke snížení otoku je třeba zvednout ruku, dát ji během spánku za hlavu a samostatně masírovat.
Správná poloha oteklé paže je 90 stupňů v každém kloubu, to znamená tak, jak chcete, aby vaše paže byla přirozená. Pokud jde o spánek, neexistují žádná omezení, s výjimkou jednoho - je nežádoucí spát na edematózní paži..
9. Ruku na boku operace je třeba chránit před sluncem, chodit s deštníkem.
Slunce je rozhodně karcinogen. Způsobuje však pouze rakovinu kůže a vzácně bazoliom. A způsobuje to pouze tehdy, když člověk zůstane na slunci bez ochrany po dobu 250–570 hodin nebo dostane 19 000 umělých biodóz v soláriu. Když pacient podstupuje chemoterapii nebo radiační terapii, slunci by se mělo vyhýbat ne proto, že by mohlo způsobit rakovinu, ale proto, že by se mohlo objevit nebo zesílit tzv. alergie na slunce (fotodermatóza). Jakmile pacient dokončí léčbu, nehrozí nebezpečí, že bude stimulována fotodermatóza. Teplo je další věc. Pokud teplota uvnitř tkání stoupne na 38-39 stupňů, stimuluje se růst nádoru. Proto je lepší zdržet se koupelí a saun, termálních kosmetických procedur..
Pokud je dokončena radiační terapie a chemoterapie a pacient, který je ve středním pruhu, jde ven, nepotřebuje deštník, jinak nebude mít imunitu a vápník, pro jehož vstřebávání je vitamin D potřebný, se nedostane do kostí, může se vyvinout osteoporóza. Pokud má pacient touhu jít na jih, neexistuje pro to žádná kontraindikace. Ale pouze pokud není teplo, a ne v případě, kdy se teplota vzduchu v jeho zemi výrazně liší od teploty vzduchu v zemi, kam jede. Například není třeba přecházet „ze zimy do horkého léta“. Tento stres pro tělo podkopává imunitní systém, protože aklimatizace trvá nejméně dva týdny. Proto je kategoricky nemožné jet do Thajska v zimě, a to ani na pět dní.
Koupání je užitečné, ale v přírodních vodních plochách a odpoledne, když se voda ohřeje.
10. Vždy musíte nosit kompresní návlek..
Kompresní návlek není léčba otoků. Jedná se pouze o podpůrnou terapii po ukončení léčby. Není nutné, aby jej nosil každý, ale pouze na doporučení lékaře. Pokud má pacient na sobě rukáv a nepozoruje žádné nepříjemné změny (tlak na paži, zabarvení kůže, šíření otoků po ruce, otoky prstů), lze rukáv nosit.
PŘIPOJTE SE K „ZDRAVÍ ŽEN“ NA SOCIÁLNÍCH MÉDIÍCH!
Lymfostáza prsu po operaci
Lymphostasis - edém, který se tvoří v místě tvorby překážek, které narušují odtok lymfy. Pokud se takové potíže objeví v oblasti hrudníku, pak mluvíme o lymfostáze prsu. Podobný stav se velmi často vyvíjí po provedení operace. Lymphostasis se může šířit do dalších částí těla, jako je paže. K tomu dochází po chirurgickém odstranění mléčných žláz. Na operované straně se objeví otok, což ztěžuje pohyb a způsobuje silné záchvaty bolesti. Co dělat s tímto stavem a jak se mu vyhnout?
Příčiny lymfostázy prsu
Téměř každá žena, která byla diagnostikována s rakovinou prsu a podstoupila při této příležitosti operaci, má lymfostázu. Vývoj takové komplikace je způsoben skutečností, že je narušen odtok lymfatické tekutiny z tkáňového (mezibuněčného) prostoru.
Lymfostáza po operaci prsu je vždy získána. Tento stav je však také vrozený, pokud se bez zjevného důvodu vyvíjí otok prsu a další projevy.
Hlavními predisponujícími faktory, kvůli kterým po operaci dochází k rozvoji lymfostázy prsu, jsou:
· Silné modřiny, trauma nebo tepelné poškození kůže - popáleniny;
· Průnik parazitární infekce;
· Komplikace z kardiovaskulárních nebo vylučovacích systémů, když je v těle zadržována tekutina;
Přítomnost závažných chronických onemocnění v anamnéze pacienta komplikujících průběh pooperačního období;
· Terapie zhoubných nádorů radiační terapií;
· Rychlý přírůstek hmotnosti po operaci nebo obezita jakéhokoli stupně od samého začátku léčby;
· Neaktivní životní styl;
Nevyvážená strava, konzumace hodně nezdravého jídla, které způsobuje zadržování tekutin v těle.
Po provedení operace na mléčné žláze musí pacientka pečlivě sledovat její zdraví, dodržovat všechna doporučení lékaře.
Hlavní příznaky naznačující vývoj lymfostázy prsu
Klinické projevy této patologie jsou samozřejmě jasně viditelné, protože dochází k vnějším změnám v orgánu. Je však nutné zdůraznit hlavní znaky, kterými je po operaci diagnostikována lymfostáza prsu:
1. Otok ruky ze strany operované žlázy. Pokud se vytvoří pooperační lymfostáza, pak je to především patrné na horní končetině.
2. Tvorba trofických vředů na hrudi, které jsou způsobeny porušením metabolických procesů epidermis.
3. Pokožka prsou je ztvrdlá a připomíná pomerančovou slupku, jako u celulitidy.
4. Hrudník je na dotek velmi hustý, po stisknutí zůstává fossa, která dlouho nezmizí.
Výskyt výrazných příznaků se objevuje postupně, takže žena nezazní poplach okamžitě, ale když „poslední vůz vlaku“ začne odcházet.
Lymphostasis formy
Pokud je mléčná žláza poškozena maligním nádorem, je nutný chirurgický zákrok. Během operace se odstraní nejen samotný novotvar, ale také sousední tkáně. To se provádí, aby se zabránilo rozvoji relapsu a tvorbě metastatických ložisek. Tyto tkáně obsahují lymfatické uzliny, jejichž odstranění způsobuje rozvoj lymfostázy. V důsledku toho přibližně 90% žen, které podstoupily prodlouženou mastektomii (chirurgický zákrok k odstranění prsu s lymfatickými uzlinami), zažije v prvním měsíci rehabilitace lymfostázu.
Pokud se vytvoří časná forma této komplikace, pak žena nepociťuje mnoho nepohodlí, protože vývoj edému je nevýznamný. Je však důležité si uvědomit, že i časná forma musí být léčena, protože nedostatek včasné a správné terapie může vyvolat řadu negativních důsledků, které mohou být fatální.
U těžké formy onemocnění se vyvíjí elefantiáza, tj. vzniká chronická forma patologie. Během celého procesu boje proti lymfostáze je ženské tělo ve velmi zranitelném stavu, proto je obzvláště důležité vyhnout se různým podchlazením nebo infekcím. V důsledku nadměrného napětí kůže se vyvíjí syndrom trvalé bolesti.
Nicméně! Tvorba časného postmastektomického edému je považována za normu - je přítomna u všech žen v prvních hodinách po operaci. K tomu dochází v důsledku poranění tkáně během operace. To se stává příčinou vzniku lymphorea - vniknutí lymfy do intersticiálního (mezibuněčného) prostoru v důsledku poškození lymfatických uzlin nebo lymfatických cév. K rozvoji pozdního postmastektomického edému dochází v důsledku účasti v procesu blízkých lymfatických odtokových cest, které jsou úzce spojeny s axilární žílou nebo s jejím pokračováním - podklíčkovou žílou.
Diagnostické metody
V současné době, i přes vysokou úroveň vývoje medicíny, není vždy možné vyhnout se lymfostáze prsu po operaci. Důležitým krokem proto není jen léčba patologie, ale také metody včasné diagnostiky. Čím dříve je odhalena odchylka, která se tvoří v pooperačním období, tím dříve začne terapie zaměřená na odstranění otoku a jeho následků..
Přibližný diagnostický algoritmus vypadá takto:
1. V tomto procesu je velmi důležité mluvit s pacientem, protože shromažďování stížností je jednou z hlavních fází diagnostiky jakékoli nemoci. Proto je důležité, aby žena řekla všechny své příznaky, které se v jejím těle vyvíjejí..
2. Dynamické vyšetření končetin, zejména ze strany prováděné operace.
3. Stanovení pulzu na velkých tepnách ruky.
4. Provádění biochemických a obecných klinických vyšetření krevní plazmy.
5. Studium žilního systému pomocí ultrazvuku.
6. Provedení rentgenového vyšetření hrudníku ženy.
7. Diagnóza celkového stavu systému lymfatických cév a uzlin, která se provádí pomocí speciálního kontrastního činidla a rentgenového přístroje.
Nejprve je třeba si uvědomit, že s rozvojem sebemenšího nepohodlí v pooperačním období je nutné konzultovat s mammologem. Právě tento odborník vypracuje program pro další vyšetření a vhodnou terapii..
Léčba lymfostázy prsu spojená s chirurgickým zákrokem
V současné době se léčba pooperační lymfostázy prsu provádí komplexním způsobem. Tento proces může trvat dlouho, protože je to velmi obtížný důsledek, který nastane po operaci. Léčba se provádí konzervativním způsobem a spočívá v použití kompresních metod. Výroba chirurgického zákroku není nutná, protože toto nejenže neposkytne požadovaný účinek, ale dále zhorší klinickou situaci.
Rehabilitační program v pooperačním období zahrnuje:
1. Nosit ortézu speciálně navrženou pro horní končetinu.
2. Nosit speciální kompresní spodní prádlo (především podprsenku).
3. Provádění manuální masáže, která pomáhá odvádět tok lymfy. Pomocí lymfodrenáže je odstraněna stojatá tekutina, která se hromadí v mezibuněčném prostoru.
4. Použití hardwarové variabilní pneumokomprese, pomocí které se aktivuje venózní oběh v končetinách ženy.
5. Aplikace laserové terapie, ovlivnění postižených oblastí, obnovení lymfatického oběhu.
6. Aplikace biologické a přírodní metody - magnetoterapie. Má příznivý účinek na hojení vzniklých ran a na zmírnění bolesti, prevenci patologického růstu jizev.
7. Dopad speciálních jehel na aktivní body v těle, což pomáhá snižovat bolest a uvolňovat tkáně. Touto metodou by se však měl zabývat pouze akupunkturista s příslušnou specializací..
8. Pijavice - hirudoterapie. Pomáhá posilovat stěny cév, vč. a lymfatické. Pomocí této metody získají cévy lymfatického systému nejen pružnost, ale také se stanou pružnými. Tento postup navíc pomáhá aktivovat odtok lymfy.
Nejlepší je použít několik ošetření najednou. Když mluvíme o etiotropní (ovlivňující příčinu) farmakoterapii, stojí za zmínku, že neexistuje žádný konkrétní lék, který by ovlivňoval eliminaci lymfostázy. Z tohoto důvodu je další úprava stravy a životního stylu ženy velmi důležitou etapou. Je bezpodmínečně nutné vyhnout se stresovým situacím a silnému přepracování..
Komplexní rehabilitace zahrnuje také bylinnou medicínu a léky, které mají pozitivní vliv na trávicí, imunitní a lymfatický systém ženy. Při léčbě se používají různé bylinné přípravky, které pomáhají aktivovat činnost krvetvorby a zlepšují tok lymfy. Pro zmírnění otoku jsou ženě předepsána diuretika, která mohou být ve formě léků nebo bylinných přípravků používaných v tradiční medicíně. V průběhu léčby je použití aktivního diuretika velmi důležité. Mělo by jej však předepisovat pouze lékař, který zvolí dávku, frekvenci podávání a metodu (ústy nebo injekcí). V tomto případě je odborník založen na individuálních charakteristikách pacienta:
· Přítomnost alergických reakcí;
Celkový stav ženy.
Proto se nemůžete léčit sami, protože i zdánlivě neškodná bylinná sbírka může způsobit velké množství komplikací..
Preventivní opatření
V pooperačním období je prevence lymfostázy velmi důležitá:
1. Ženě se doporučuje snížit zátěž horních končetin. Během prvních šesti měsíců až jednoho roku po operaci by hmotnost neměla být větší než jeden kilogram. Dále do čtyř let můžete zvednout pouze dva kilogramy a po pěti a více letech - ne více než pěti.
2. Vyvarujte se přetěžování postižené oblasti.
3. Noste pouze pohodlné a volné oblečení, které nepřetahuje pokožku a nezpůsobuje překrvení lymfy.
4. Je nutné zabránit přehřátí místa, to znamená, že se nedoporučuje dlouhodobě zůstat na slunci, vč. v soláriu navštivte saunu a koupele.
5. Injekce drog a jiné manipulace se provádějí pouze do zdravé končetiny, která není náchylná k lymfostáze.
6. Cvičte podle pokynů svého lékaře. Udržují zdravý oběhový a lymfatický systém.
Pokud se příznaky objeví znovu, měli byste se okamžitě poradit s lékařem! Relaps je obzvláště nebezpečný, zvláště pokud je opožděný.
Jak rychle eliminace lymfostázy prsu po operaci přímo souvisí se závažností komplikace, obecným klinickým obrazem a věkem pacientky. Je velmi důležité si uvědomit, že nedostatečné včasné odstranění příčiny a mechanismů onemocnění může vést k vývoji závažnějšího stadia, které může přetrvávat po celý život. K rozvoji lymfostázy navíc nedochází vždy v prvních měsících po operaci, někdy se podobná komplikace vyvíjí více než jeden rok po operaci. Proto je velmi důležité sledovat vaše zdraví, v ideálním případě, abyste předešli vzniku rakoviny prsu. Pravidelně pravidelně kontrolujte mléčnou žlázu, proveďte ultrazvuk nebo mamograf a navštivte lékaře!
Klinika a výzkum Biopharm / Biofarm, interpretace diagnóz DPCM - FCM, klinické studie a analýzy, směr aplikace v komplexní terapii nehormonálních léků Mabusten / Mabusten - na základě materiálů poskytnutých centrem lékařského výzkumu Bradner Deword GmbH Hirtenweg 30, 4125 Riehen, Suisse / Švýcarsko. Publikované výzkumné materiály o diagnózách, lécích a léčebných metodách slouží pouze pro informační účely a jsou určeny pro vzdělávací účely specializovaných odborníků. Neměl by být používán jako lékařská pomoc při předepisování léčby. Stanovení diagnózy, výběr metody léčby a léků je výsadou osobního ošetřujícího lékaře. LLC „Biopharm“ / LLC Biofarm neodpovídá za možné negativní důsledky plynoucí z nekvalifikovaného použití informací zveřejňovaných v recenzích léků, diagnóz a léčebných metod na webových stránkách mabusten.com
MABUSTEN - ochranná známka MABUSTEN (TM), (R), držitel autorských práv společnosti BRADNER DEWORD GmbH, registrovaný ve státním rejstříku Ruské federace Federální službou pro duševní vlastnictví. Osvědčení o registraci: SGR č. RU.77.99.88.003.E.002004.05.16
BULLETIN od - BRADNER DEWORD GmbH VŠECHNY O FIBROADENOMATÓZE A MASTOPATII PRSÍ
Lymfostáza prsu
V tomto článku vám řekneme, co je to lymfostáza prsu, v jakých případech se onemocnění vyskytuje a jak s ním zacházet..
Co je to lymfostáza prsu?
Lymfostáza prsu je onemocnění, při kterém je narušen odtok lymfy z mléčných žláz a okolní podkožní tkáně. Dochází k silnému otoku prsu, který se časem stává hustším a nenapravitelným - vyvíjí se takzvaná „elefantiáza prsu“.
Problémy s odtokem lymfy nastávají, když jsou lymfatické cévy blokovány nebo se vyvinou v důsledku chirurgického odstranění části lymfatického drenážního systému.
V jakých případech dochází k lymfostáze mléčné žlázy??
Lymfostáza prsu spojená s porušením průchodnosti lymfatických cév vyvolává:
- Silné modřiny nebo rozsáhlé popáleniny na hrudi, v důsledku čehož jsou stěny poškozeny a je narušena propustnost lymfatických cév;
- Parazitární léze u filariózy, která vede k zablokování lymfatických cév tropickými parazity - filariemi;
- Zánětlivá onemocnění (například streptokoková infekce), která vyvolávají imunitní poškození stěn lymfatických cév. V důsledku toho je narušena cévní průchodnost..
Lymfostáza prsu po operaci je vyvolána mastektomií - chirurgickým odstraněním rakovinného nádoru prsu. V důsledku mastektomie se vyskytuje 85-90% případů lymfostázy prsu.
Aby se zabránilo šíření rakovinných buněk (metastáz) tělem s průtokem lymfy, během mastektomie se odstraní nejen nádor prsu, ale také lymfatické cévy a axilární lymfatické uzliny, které k němu vedou.
V důsledku odstranění lymfatických cév je narušen odtok lymfy z oblasti hrudníku. V průběhu času to vede ke stagnaci lymfatické tekutiny v podkožní tkáni a vyvolává lymfostázu prsu.
Vzhledem k tomu, že lymfatické cévy shromažďují lymfy nejen z hrudníku, ale také z měkkých tkání paže (svalů a podkožní tkáně), v průběhu času se nemoc šíří do paže. Dochází k rozsáhlému otoku ruky.
Jelikož lymfatická tekutina obsahuje bílkovinu cizí měkkým tkáním, vyvíjí se imunitní odpověď na lymfatický protein, která poškozuje svaly a podkožní tkáň, v místě poškození se tvoří pojivová tkáň a měkký edém se stává hustým („sloní edém“).
Lymfostáza prsu: léčba
Léčba lymfostázy prsu se omezuje na obnovení průchodnosti lymfatických cév. Pokud byly cévy odstraněny chirurgicky, snaží se lymfolog vytvořit podmínky, za kterých nové lymfatické cévy rostou co nejrychleji do měkkých tkání..
Pro zlepšení průchodnosti lymfatických cév se používá manuální lékařská masáž a pneumatická komprese. Tyto techniky vám umožňují aktivovat odtok lymfy a obnovit normální krevní oběh v oblasti hrudníku..
Aby se zabránilo elefantiáze rukou po mastektomii, doporučuje se použít kompresní loketní rukáv Intex. Distribuovaný tlak, který loketní vložka vyvíjí na lymfatické cévy, zlepšuje tok lymfy přežívajícími lymfatickými cévami.
Navíc kompresní loketní vložka Intex zrychluje průtok krve v měkkých tkáních ruky. Ve výsledku dostávají svaly a podkožní tkáň více kyslíku a živin. To stimuluje růst lymfatických cév v měkkých tkáních rukou a umožňuje obnovit síť ztracených lymfatických cév, které normalizují odtok lymfy před vznikem „elefantiázy“.
Lymfostáza po mastektomii: praktické pokyny
Důsledky radikální chirurgie pro rakovinu prsu. Krátce po odstranění prsu a několik let po operaci se může objevit post-mastektomická lymfostáza.
Komprese s elastickým obvazem
Lymfostáza po mastektomii - co to je?
Intersticiální tekutina protéká lymfatickými cévami. Radikální mastektomie pro rakovinu prsu je chirurgické odstranění nádoru spolu s prsy, svaly, tkáněmi a axilárními lymfatickými uzlinami. V pooperačním období se navíc provádí ozařování a chemoterapie. V důsledku mechanického a radiačního poškození je narušen odtok tkáňové tekutiny z horní končetiny, což vyvolává lymfostázu po mastektomii (akumulace lymfy pod kůží ruky). V měsících až letech po operaci může intersticiální edém vyvolat snížení motorické aktivity horní končetiny.
Příznaky komplikace
Je těžké chybět. Nelze ignorovat. Akumulace lymfy podle typu edému se projevuje následujícími příznaky:
- Pocit slabosti končetiny, zatímco ruka je příliš těžká;
- Zvětšení velikosti horní končetiny;
- Pocit napětí na kůži v důsledku otoku;
- Problémy s hmatovou citlivostí;
- Otok prstů (prsten nelze odstranit);
- Zčervenání kůže v oblasti edematózních tkání.
Zdá se, že v oblasti pooperační rány existuje zánět, ale jde o lymfostázu po mastektomii. Nepříjemné, ale léčitelné. Existuje 5 stadií lymfatického edému:
- Velikost ruky na straně mastektomie se zvyšuje ve srovnání s opačnou končetinou (objem edému až 150 ml), ale nejsou žádné stížnosti;
- Přítomnost typických příznaků, velikost lymfostázy je 150-300 ml, edém je více večer a ráno ustupuje;
- Objem ruky se zvyšuje o 300-500 ml, otok nezmizí do rána;
- Těžký edém 500-700 ml, paže je deformovaná, neaktivní;
- Úplná ztráta motorických funkcí ruky, kožní patologické změny, otoky více než 700 ml.
Optimální je zabránit lymfostáze po mastektomii preventivními opatřeními. Nic obtížného a nemožného: poslouchejte slova lékaře a dodržujte standardní doporučení.
Lymfostáza po mastektomii - preventivní opatření
Je důležité vždy, všude a v každé situaci být pozorný k sobě a pamatovat si, že si musíte chránit ruku na straně operace. Standardní doporučení po mastektomii:
- Vyvarujte se jakýchkoli poranění a poškození kůže (odřeniny, pořezání, odřeniny, popáleniny) a chraňte si ruce při jakýchkoli domácích činnostech;
- Neměřte krevní tlak, neprovádějte testy na paži ze strany operace;
- Nenoste závaží, nenoste brašnu na rameni z operované strany;
- Všímat si a včas reagovat na výskyt otoku nebo otoku tkání;
- Odstraňte prsteny a náramky z prstů a zápěstí;
- Nevytvářejte podmínky pro hromadění nadváhy;
- Nepřehřívejte ani neochlazujte končetinu (nevzdávejte koupele, sauny a koupele);
- Zabraňte traumatu kůže a nehtů během manikúry (není nutné řezat kutikulu);
- Neholte si podpaží rovnou břitvou nebo břitvou (pouze elektrický epilátor);
- Povinné nošení speciálního kompresního rukávu nebo elastického obvazu;
- V případě pochybností okamžitě vyhledejte lékaře.
Lymfostáze po mastektomii prováděné pro rakovinu prsu se nejlépe předchází provedením speciálních cvičení z komplexu terapeutických cvičení, ruční masáží a použitím spodního prádla s kompresním účinkem. V budoucnu je důležité udržovat se v kondici díky severské chůzi, plavání, jízdě na kole a lyžování.
Lymfostáza po mastektomii
Lymfostáza je v současné době považována za nezávislé onemocnění, které má svůj vlastní kód v klasifikaci ICD a je charakterizováno patologickou akumulací lymfy v mezibuněčném prostoru, ke kterému dochází v důsledku porušení přirozeného odtoku lymfy a je doprovázeno zvýšením objemu postiženého orgánu.
V současné době existuje mnoho důvodů pro rozvoj lymfostázy a jednou z nich je chirurgická intervence pro rakovinu, včetně odstranění regionálních lymfatických uzlin ve vztahu k nádoru. Tento článek se bude zabývat zvláštním případem lymfostázy - lymfostázy horní končetiny po mastektomii.
Důvody pro rozvoj lymfostázy horní končetiny
Hlavní příčinou vzniku edému horní končetiny po provedené mastektomii, stejně jako radikální resekce mléčné žlázy, je odstranění axilárních lymfatických uzlin, které jsou pro mléčnou žlázu regionální. Tím je narušen přirozený odtok lymfy a může být narušena její obnova v důsledku tvorby pojivové pojivové tkáně a jejího následného stlačení jak lymfatických, tak krevních cév v operované oblasti..
Další složky komplexní léčby rakoviny prsu (radiační terapie, chemoterapie) prováděné po operaci mohou také vyvolat rozvoj lymfostázy nebo zvýšit již existující edém. Dalšími faktory, které mohou vyvolat rozvoj lymfostázy, mohou být infekční procesy, zvýšená fyzická aktivita na horní končetině z operované strany, obezita.
Příznaky lymfostázy
Lymfostáza se může vyvinout jak v raných fázích po chirurgickém ošetření, tak i později. Hlavním příznakem, kterému pacienti věnují pozornost, je zvýšení objemu horní končetiny na operované straně ve srovnání s opačným. Dalším důležitým příznakem je omezení amplitudy aktivních i pasivních pohybů paží v ramenním kloubu. Kromě toho se mohou objevit příznaky onemocnění, jako je snížená svalová síla, zhoršená citlivost, bolest, pocity napětí, tíže. V případě progrese lymfostázy může dojít k narušení kožního trofismu, výskytu trofických změn na kůži (až po expresi), lymforea (odtok lymfy kůží), hyperkeratóza, přidání sekundárních infekcí (například streptokoků, které vedou k erysipelám).
Diagnostika
Stejně jako u každého patologického stavu začíná diagnostika lymfostázy sbíráním anamnézy, při níž je věnována zvláštní pozornost objemu provedeného chirurgického zákroku, načasování jeho provedení a také načasování a objem radiační terapie, pokud existuje. Provádí se fyzické vyšetření, včetně:
- měření obvodu edematózní končetiny v místě maximálního edému;
- měření obvodu obou končetin na třech místech (ve vzdálenosti 10 cm nad laterálním epikondylem humeru, 10 cm pod laterálním epikondylem humeru, ve střední části metakarpu) s komparativním účelem;
- měření rozsahu pohybu v ramenním kloubu;
- hodnocení svalové síly pomocí dynamometru.
Z metod instrumentální diagnostiky se používají následující:
- ultrazvuková diagnostika cév horní končetiny;
- lymfoscintigrafie s techneciem, která se používá k přímému hodnocení stavu lymfatických cév;
- více informativní metodou ve srovnání s předchozí metodou je fluorescenční lymfografie s použitím indokyaninové zeleně jako kontrastní látky.
Kromě toho jsou zkoumány možnosti magnetické rezonance při diagnostice lymfostázy a poškození okolních struktur měkkých tkání..
Fáze lymfostázy
Existují čtyři fáze procesu, v závislosti na tom, jak výrazná lymfostáza a změny v kůži a měkkých tkáních horní končetiny:
- Nula (subklinická). Edém není příliš výrazný, může se spontánně objevit a zmizet. V obvodu horních končetin není prakticky žádný rozdíl.
- Za prvé. Lymphostasis pokrývá ruku a předloktí, rozdíl v obvodu horních končetin je menší než 4 cm, vzor kůže je vyhlazený.
- Druhý. Lymfostáza postihuje celou horní končetinu, rozdíl v obvodu zdravé a nemocné ruky je od 4 do 6 cm. V této fázi jsou pozorovány změny v trofické pokožce ve formě sucha a zabarvení kůže, snížení vlasové pokrývky a je možná i sekundární infekce (například plísňová infekce) hřebíky).
- Třetí. Rozdíl mezi zdravou a postiženou končetinou je více než 6 cm. Kůže je výrazně změněna, mohou se objevit trofické vředy a lymphorea, zhutňuje se tuková tkáň.
Prevence lymfostázy
V současné době, navzdory zdokonalení chirurgických technik a zavedení klinické biopsie techniky biopsie sentinelové lymfatické uzliny, která umožňuje odstranění axilárních lymfatických uzlin, pouze pokud je spolehlivě přítomna jejich metastatická léze, je lymfostáza horní končetiny po mastektomii stále docela běžná (od 38% do 89%, podle údajů z literatury).
Další rozsáhlé zavádění moderních metod chirurgické léčby rakoviny prsu a jejich zlepšení může působit jako prevence lymfostázy horní končetiny. Slibně tedy vypadá technika BRANT (Breast Reconstruction And Node Transplantation) - operace, při které se současně provádí rekonstrukce transplantace mléčné žlázy a lymfatických uzlin do podpažní oblasti..
Aktivní profylaxe lymfostázy by měla být zahájena co nejdříve po radikální mastektomii. Horní končetina by tedy měla být umístěna do flexe v loketním kloubu v úhlu 80–90 stupňů s rotací směrem ven. Rovněž by mělo být co nejdříve, pokud to stav pacienta dovolí, zahájit terapeutická cvičení zaměřená na obnovení odtoku lymfy; v případě nekomplikovaného pooperačního období lze opatrné pohyby zahájit 3-4 dny po operaci.
Vzhledem k tomu, že lymfostáza se může vyvinout i roky po léčbě, je nutná neustálá úcta k horní končetině, včetně následujících:
- Vyloučení fyzické námahy na paži například z operované strany, aby v ní nebyla tíha;
- Dodržování hygienických opatření zaměřených na vyloučení zavlečení infekce - provádění práce v domácnosti s rukavicemi;
- Korekce stravy, udržování optimální tělesné hmotnosti;
- Vedení aktivního životního stylu, sportování - plavání, provádění terapeutických cvičení;
- Zabraňte přehřátí;
- Péče o pokožku horních končetin - zvlhčení pokožky kosmetikou;
- Vyvarujte se lékařských manipulací na končetinách z operované strany - odběr krve z prstu a žíly, intravenózní podání léků, měření krevního tlaku;
- Pravidelné provádění doporučené sady cviků na horní končetinu;
- Včasné odvolání k rehabilitačnímu lékaři, aby se vyřešila otázka nošení kompresního punčochového zboží, stejně jako když se objeví příznaky lymfostázy a stížnosti naznačující její vývoj.
Léčba lymfostázy
Lymfostáza stupně 0 a fáze 1 může být úspěšně léčena konzervativní léčbou.
Cílem konzervativní léčby je zlepšit práci povrchových lymfatických cév, snížit objem končetiny a zlepšit její funkční stav, zabránit dalšímu rozvoji patologie a rozvoji komplikací. Nejprve se jedná o nošení kompresního punčochového zboží, které může mít formu rukávu, který zakrývá horní končetinu od podpaží k zápěstí, nebo rukavice, která se nosí na zápěstí. Pletené zboží má různé stupně stlačení, proto typ rukávu požadovaného v konkrétní klinické situaci vybere individuálně rehabilitační lékař. Nosit kompresní návlek lze doporučit jako profylaktické opatření a je velmi žádoucí při létání. Je třeba poznamenat, že se doporučuje nosit rukáv brzy ráno, zvednout horní končetinu nahoru pod úhlem 90 stupňů k tělu.
Kromě nošení kompresního rukávu se při léčbě lymfostázy používají následující metody:
- Lymfodrenážní masáž. Je zaměřen na podporu drenážní funkce lymfatických cév, to znamená zlepšení odtoku lymfy a odstranění její akumulace z měkkých tkání.
- Hardwarová masáž s pneumatickou kompresí, což je střídavé mírné stlačení různých částí postižené horní končetiny.
- Magnetoterapie. Tato metoda zlepšuje krevní oběh a průtok lymfy.
- Elektrická stimulace lymfatických cév za účelem zvýšení tónu jejich stěn.
Je třeba poznamenat, že výše uvedené metody se používají jako součást komplexní terapie.
Nakonec je kromě fyzioterapeutických postupů předepsána léková terapie, včetně léků zaměřených na posílení cévní stěny, zvýšení jejího tónu, zlepšení mikrocirkulace, protizánětlivé léky a vitamíny.
Výraznější stadia lymfostázy vyžadují chirurgickou léčbu. V situacích, kdy hlavní příčinou lymfostázy horní končetiny je akumulace lymfy v okolních tkáních, je možné vytvořit lymfovenózní anastomózu - operaci k sešití jednotlivých lymfatických a malých žilních cév umístěných subkutánně a umožňující odtok lymfy skrz ni. Jedná se o mikrochirurgickou operaci, která se provádí pod kontrolou mikroskopu a fluorescenční lymfografie (před chirurgickým zákrokem - k identifikaci skutečných lymfatických cév, po chirurgickém zákroku - ke kontrole vytvořené anastomózy a jejího fungování). V časném pooperačním období jsou předepsány masáže a fyzioterapeutické cvičení, pozdě, tři týdny po operaci, nošení kompresního punčochového zboží.
Ve druhé a třetí fázi lymfostázy je v důsledku změn na kůži a podkožním tuku tvorba lymfovózní anastomózy významně obtížná, a proto mohou být tito pacienti indikováni k transplantaci lymfatických uzlin. Nejčastěji se používají tříselné, bradu a krční lymfatické uzliny. Volba lymfatických uzlin dárce také vyžaduje ultrazvukové vyšetření a fluorescenční lymfografii, což je mimo jiné prevence lymfostázy v oblasti dárce. Skupina dvou nebo tří lymfatických uzlin se přenáší do podpažní oblasti spolu s cévami, které je krmí. Účinek operace nastává po poměrně dlouhé době (až šesti měsících) kvůli dlouhé tvorbě nových cest lymfatické drenáže.
Lymfostáza horní končetiny po mastektomii je v současné době považována nejen za samostatný patologický stav způsobený radikálním chirurgickým zákrokem, ale také za součást postmastektomického syndromu, který se projevuje kromě otoku horní končetiny, syndromem dlouhodobé bolesti, pocitem necitlivosti, sníženou citlivostí kůže a omezeným rozsahem pohybu v ramenním kloubu, stejně jako psychologické poruchy, až po těžkou depresi.
Vývoj postmastektomického syndromu jistě snižuje kvalitu života pacientky a způsobuje její utrpení, a proto nelze říci, že je pacientka zcela uzdravena. Lékaři evropské kliniky jsou připraveni vám pomoci a vynaložit veškeré úsilí na léčbu lymfostázy horní končetiny.